1厭食癥：心理障礙中死亡最高

1.1厭食癥是怎么樣的一種病？

有一首非常著名的歌曲《Yesterday on_ce More》，演唱者叫卡倫·卡朋特33歲時死于厭食癥——厭食癥并發(fā)心臟衰竭。

厭食癥在演員、模特這些群體中非常普遍，除此，現(xiàn)在的人為了追求身材，越來越多的人因減肥出現(xiàn)厭食癥。

厭食癥的起因就是他們強(qiáng)烈的怕胖，害怕體重的增加，于是他們就嚴(yán)格地限制進(jìn)食，導(dǎo)致了體重明顯的下降，體重的下降會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，就會產(chǎn)生全身各個系統(tǒng)的軀體并發(fā)癥，會累及到的器官：常見的是心臟、肝臟、腎臟，其次是大腦、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)，幾乎全身每一個系統(tǒng)都會受累。

對成年人來說體重指數(shù)低于17.5是營養(yǎng)不良，一般人體重指數(shù)應(yīng)該在18.5以上。

厭食癥的高發(fā)人群，一是青少年，二是年輕女性。

初、高中生中也出現(xiàn)很多厭食癥人，13-20歲的年輕女性多發(fā)，男女比例是1：11，女性多見，終身患病率0.6%。

厭食癥的死亡率非常高，它是所有精神障礙、心理障礙中，死亡最高的疾病，死亡率超過抑郁癥、精神分裂癥。

病人死亡的原因，一是由于極度營養(yǎng)不良導(dǎo)致多器官衰竭致死，通俗的說是餓死的；二是他們有抑郁，長期的厭食之后出現(xiàn)抑郁，抑郁自殺也是死亡原因。

近年來，國內(nèi)厭食癥患者的發(fā)病率在逐年增加。

雖然沒有嚴(yán)格的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但上海市精神衛(wèi)生中心最近一個信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2001-05年、06-10年、11-15年三個時間段中，2011-15年門診新增的、入院的厭食癥患者數(shù)量，是2001-05年數(shù)量的3-4倍，這個臨床數(shù)據(jù)間接地反映厭食癥在逐年增加。

我看一天的心理咨詢門診，25個病人里2/3都是進(jìn)食障礙，其中大部分都是厭食癥。

1.2厭食癥是一種難治性精神障礙

為什么難治，我總結(jié)了有以下幾個原因：

第一個原因，病人缺乏治療動機(jī)。

厭食癥通常是由父母帶來治療的，他們不認(rèn)為自己有問題，認(rèn)為自己很健康、精力還是很充沛，所以他們會拒絕治療，否認(rèn)疾病，否認(rèn)危險性。

事實(shí)上，有個很重要的問題在于，父母越要讓他們吃飯，他們就越覺得父母是在控制他們，青少年要反抗。越讓他吃飯?jiān)讲怀?，這里面有對抗性；

另外是你表面上看到他們在對抗，但是他們潛意識里也常是用不吃飯攻擊父母。

你想，一個人要把自己餓死，最著急的最痛苦的是誰？一定是他們的父母，所以這個當(dāng)中有被動攻擊的成份。

第二個原因，目前臨床上厭食癥沒有特效藥。

現(xiàn)在還沒有哪一個藥物，是對厭食癥治療有特殊療效的——吃了這個藥病人就可以開始愿意吃飯了，體重增加了，心理問題解決了。

沒有這樣的特效藥物，因此厭食癥就比抑郁癥、精神分裂癥都要難治。

第三個原因，厭食癥是近十幾年才受關(guān)注的病，不像精神分裂癥、抑郁癥已經(jīng)積累了很多的臨床經(jīng)驗(yàn)，50年代就有了有效治療的藥物。我們對厭食癥的了解還不夠全面、深入，經(jīng)常是經(jīng)驗(yàn)性地在用一些藥物——治療經(jīng)驗(yàn)的不足也導(dǎo)致這個病病程比較長。

第四個原因，心理治療在國內(nèi)發(fā)展的時間不長，經(jīng)驗(yàn)不是特別的豐富。

在見到厭食癥病人時，我不知道你們有沒有跟我一樣，曾經(jīng)在治療的過程當(dāng)中體驗(yàn)過憤怒、挫敗感、無助感，這種反移情會使得治療經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生、治療師拒絕/推諉病人，影響治療過程和療效。

1.3對厭食癥的治療，從三個方面入手

首先，要激發(fā)和維持患者的治療動機(jī)，這一點(diǎn)后面會著重闡述。

第二，要讓患者恢復(fù)正常的進(jìn)食，通過進(jìn)食來恢復(fù)患者的體重，以此逆轉(zhuǎn)他們的營養(yǎng)不良，這樣軀體并發(fā)癥才有可能逆轉(zhuǎn)。

第三，營養(yǎng)不良改善后還需要心理治療，整個的治療是一個綜合性治療，原因是多因素的，治療也要多方面的。

患者有軀體并發(fā)癥，要進(jìn)行對癥處理；

患者的心理問題，比如說病人有嚴(yán)重的抑郁、焦慮、失眠，精神科會用相應(yīng)的藥物對癥處理。

在厭食癥的心理治療中，有一個公認(rèn)的循證治療就是家庭治療，尤其是對年齡小于18歲的、病程短于12個月的青少年厭食癥，家庭治療是目前循證證據(jù)最強(qiáng)的治療。

對少數(shù)患者要采取強(qiáng)制性治療，比如患者已經(jīng)生命都出現(xiàn)危險，他還不認(rèn)為自己有問題，這時父母可以采取強(qiáng)制性治療；或者患者想要自殺了、覺得沒有希望了，那這些都是他的認(rèn)知歪曲，因?yàn)閰捠嘲Y是可以治療的，有50%的治愈率。

家屬可能因?yàn)檫@個病難治而很絕望，我們要給病人、家庭傳遞希望，這個病是可以治療的。

2厭食癥的治療需要家庭配合

為什么我們需要對厭食癥的病人做家庭治療？

厭食癥需要綜合性治療，在治療過程中需要團(tuán)隊(duì)的合作：

需要精神科的醫(yī)生、護(hù)士，需要營業(yè)師，需要心理治療師，患者的內(nèi)科問題，需要內(nèi)科醫(yī)生或兒科醫(yī)生去處理，還需要社工去協(xié)調(diào)疾病相關(guān)的學(xué)校等問題。

同時，我們必須要跟患者及他的家庭密切配合。

2.1 治療為什么需要跟家庭密切配合

首先從理論而言：

其一，任何人都來源于家庭，我們常說孩子是家庭的一面鏡子，所以有一種說法認(rèn)為可能是家庭的問題導(dǎo)致了厭食癥的產(chǎn)生。

其二，疾病產(chǎn)生后，為什么有的家庭孩子的問題很快就解決了，而有的家庭這個問題就會一直持續(xù)，最好變成一種慢性化的厭食癥？

這肯定是家庭中有一些“不通”的方式，在維持著這個疾病，所以我們要去探索疾病產(chǎn)生和維持的原因，這些都是需要家庭的工作。

其三，厭食癥病人的家庭，就像精神分裂癥、抑郁的家庭一樣，每個家庭成員都會很痛苦，所以疾病的痛苦是由整個家庭承擔(dān)的。

父母的焦慮和抑，會相互影響，他們必然會進(jìn)一步地影響孩子，他們在幫助孩子的過程當(dāng)中就會產(chǎn)生一些不良的影響。

有的父母越焦慮、一定要孩子拼命地吃，孩子越不吃、越抵抗，就形成了一個惡性循環(huán)，所以就導(dǎo)致了疾病的慢性化甚至加重。所以我們如果能夠通過家庭治療處理疾病對家庭的這些影響因素，去處理父母的這些焦慮抑郁問題的話，那么間接地對孩子也會有幫助的。

其四，家庭可以為治療提供很多的資源。

家庭本身就是資源，家庭受到影響時，每個家庭成員他們各自身上都有資源，我們要去看到并利用他們的資源，。

第五，在臨床研究中，青少年厭食癥家庭治療的有效證據(jù)是最多的。

以上這些就是我們?yōu)槭裁匆獙捠嘲Y進(jìn)行家庭治療的原因。

2.2 厭食癥的三個核心問題

第一個核心問題，病人缺乏治療和行為改變的動機(jī)。

所以我們臨床工作第一步，就是如何去提升患者的治療動機(jī)。

在治療剛開始缺機(jī)治療動機(jī)時要去提升，當(dāng)患者有了治療動機(jī)，可是在治療的過程當(dāng)中這個動機(jī)常常一會兒就又沒有了，他來病房住院的時候自愿簽署住院協(xié)議和知情同意書，我要跟你們合作我要治療我們有契約的，治療了幾天之后他會覺得這個太痛苦了，“我每天要那樣的來吃飯，每天吃飯是那么的焦慮……”于是他們的動機(jī)又開始下降了，如果在這個過程當(dāng)中有的時候偶爾出現(xiàn)了一些控制不住的行為，他會想“我怎么在醫(yī)院里還有這些癥狀，我還有這些問題？”于是他又想“我這個病是不是就看不好了？”他的動機(jī)過了一段時間就又消退了，又下降了。

所以我們臨床工作者，要時時刻刻都要去關(guān)注治療的動機(jī)，當(dāng)我們病人治療一、兩周后，就馬上告訴醫(yī)生“我最近好了，想出院了”的時候，要知道一、兩周病人是不可能治好的，即使他是“好了”，那也只是因?yàn)榄h(huán)境改變而已，并不是深層次發(fā)生了變化，所以這個時候我們其實(shí)要知道他是想要逃了，他的動機(jī)已經(jīng)開始下降了，我們就要去對這部分工作，去維持他的治療動機(jī)。

第二個核心問題，病人進(jìn)食行為紊亂。

病人不肯吃飯，這個問題很緊急啊，父母也很焦慮啊，所以你必須去改變他的這些病理性進(jìn)食行為，少吃、不吃、吃了飯以后一定要過度地運(yùn)動，或者吃了東西以后怕胖一定要去把它吐掉，這些都是厭食癥的病理性進(jìn)食行為，那我們對這些行為一定要去干預(yù)。

第三個核心問題，病人缺乏自我控制感。

我們知道孩子到了青春期，這個年齡應(yīng)該是自我負(fù)責(zé)任的年齡，需要自己把自己管理好，要把自己管理好身體先要管理好對不對啊，可是患者連這些基本的要求都做不到，他們的自我控制感是有問題的，所以會勾引他們的父母要把她當(dāng)成孩子一樣地管理他們吃飯，讓他們要多吃、要營養(yǎng)均衡等等。

所以厭食癥患者的自我控制感也是他們很重要的一個問題，我們需要去提升他們的自我控制感。

針對這三個臨床問題，對于第一個對動機(jī)問題，我們認(rèn)為結(jié)構(gòu)式家庭治療是有效的；對于第二個吃飯的問題，我們現(xiàn)在越來越覺得英國Maudsley醫(yī)院發(fā)展出來的“家庭為本的治療模式”，對解決病人吃飯這個問題很重要；現(xiàn)在國際上也越來越多地出現(xiàn)了多家庭治療，多家庭治療當(dāng)中有更多的資源，可以去幫助到患病孩子能夠去發(fā)展她的自我管理自我控制的能力。

3對厭食癥開展家庭治療涉及的三個方面

3.1 厭食癥家庭的四個核心特征

提升治療動機(jī)是一個復(fù)雜的問題，處理的方法也有很多種。今天介紹的是基于結(jié)構(gòu)式家庭治療的臨床經(jīng)驗(yàn)做的分享，就是——怎樣用結(jié)構(gòu)式家庭治療的家庭系統(tǒng)動力，去理解和去干預(yù)患者的治療動機(jī)。

Minuchin在上世紀(jì)6、70年代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，厭食癥患者的家庭作為一種典型的心身疾病家庭，有四個非常關(guān)鍵的家庭特征。

這四個特征說起來很簡單：

第一，僵化；第二，糾纏；第三，沖突；第四，過度保護(hù)。

“糾纏”和“僵化”主要是講家庭結(jié)構(gòu)與界限的特征。

界限不清，容易出現(xiàn)親子或家庭成員間糾纏的狀態(tài)，比如有的父母一直跟孩子睡在一起，甚至兒子已經(jīng)20多了，他的媽媽還跟孩子睡在一起。

用結(jié)構(gòu)派的觀點(diǎn)來看，這是典型的界限不清。

界限不清容易出現(xiàn)彼此的侵入和糾纏。它也許能提供一種親密感，但任何人對侵入往往會有一種本能的反抗，尤其是對于青少年。

神經(jīng)性厭食AN的主要群體是青春期女性，她們一方面通常是跟媽媽很親密，一方面又打得厲害，彼此間相愛相殺的關(guān)系，用結(jié)構(gòu)派的語言來說就是糾纏，就是界限不清。

“僵化”講的是界限缺乏彈性，我們既強(qiáng)調(diào)親子之間要有界限，其實(shí)任何的家庭成員之間都有邊界，但是同時又強(qiáng)調(diào)這個界限是需要有彈性的，不是不可變的，在有需要的時候你是可以暫時的跨越這個界限去提供支持的。

在厭食癥的家庭里，我們會看到很多僵化的特征，不僅是界限意義上的僵化特征，這種特征還會蔓延為家庭里很多僵化的模式：比如說父母對孩子的期待——我的孩子一定要考上清華考北大，清華北大考不上人大總得考上吧，如果人大考不上的話她以后就出路堪憂了等等，這都是屬于父母對孩子的過高的僵化的期待。

這種僵化的特征，也會蔓延為厭食癥的孩子自身的某些特征，比如他對自己的要求非常高，這種非常高的期待看起來是一種認(rèn)知，實(shí)際上是一種更全面的心理上的一種僵化特征的體現(xiàn)。

第三個核心問題是回避沖突。

這個也許還疊加有文化的因素，中國文化里我們是不習(xí)慣直面沖突的。

當(dāng)我們對沖突避而不談的時候，沖突的力量去了哪里呢？

很多時候是通過家庭成員——常常是孩子的心身癥狀，來做緩沖或調(diào)節(jié)。很多時候孩子一得病，父母的沖突就可以暫時擱置下來，這個機(jī)制大家都很熟悉。

第四個特征是過度保護(hù)。

通常是母親對女兒，有時也會是父親。你會發(fā)現(xiàn)這個孩子雖然已經(jīng)十幾歲了，但是爸媽照顧她的方式，跟這個孩子5歲的時候可能什么區(qū)別，包括今天出門你要穿什么衣服，你不穿這個衣服你就會凍感冒等等生活細(xì)節(jié)。

這是厭食癥家庭的四個非常重要的家庭特征，也是我們現(xiàn)在談治療動機(jī)問題的一個背景。

3.2 從結(jié)構(gòu)派家庭治療的視角，為患者提升治療動機(jī)

從結(jié)構(gòu)派家庭治療的視角來看，這些特征跟患者愿不愿意改變、愿不愿意放棄他現(xiàn)在的疾病有關(guān)系嗎？——非常有關(guān)系。

從家庭系統(tǒng)內(nèi)部的互動，看它跟治療動機(jī)的關(guān)系

首先，三角化的家庭互動模式，可能阻礙患病的孩子改變動機(jī)。

三角化的概念，跟我們剛剛說的四個特征是緊密相關(guān)的。

最典型的，當(dāng)這個家庭是一個回避沖突的家庭，通常這個孩子會被三角化進(jìn)他們的夫妻子系統(tǒng)，夫妻的沖突會轉(zhuǎn)化，孩子和她的心身癥狀就變成一個重要的調(diào)節(jié)者。

家庭沖突就主要體現(xiàn)為，夫妻怎么樣處理孩子疾病的問題，但實(shí)際上背后反映或隱藏的是夫妻的問題。

在這樣的情況下，這個家庭看似恢復(fù)了一個暫時的平衡，這就是疾病的獲益。在動力性語言體系中，這個獲益是從個體視角講的，扮演減輕或轉(zhuǎn)移個體內(nèi)在心理沖突的功能，

但是我們家庭治療的角度是講某一個家庭成員的癥狀是帶給整個家庭的一些暫時性的獲益，這是他的一個三角化的機(jī)制。

那么我們一定很自然的就會去想，如果他這個獲益持續(xù)存在的話，而且這個孩子也發(fā)現(xiàn)獲益的話，他還愿不愿意改變或者說放棄癥狀呢，這個是對他改變的動力是阻礙的還是推進(jìn)的呢？很多時候當(dāng)他知道這個東西的好處常常是很難放棄的，對嗎？所以我們考慮疾病的獲益的時候也會想它同時是跟病人的治療動機(jī)或者是行為改變的動機(jī)有一個密切的相關(guān)，當(dāng)家庭呈現(xiàn)一些三角化模式，形成一種新的病態(tài)的平衡的時候，那么他這種重新趨于穩(wěn)定的趨勢就會降低這個孩子改變的動力。

第二個情況，與這個是相關(guān)聯(lián)的。

在家庭治療師的眼里，孩子常常成為夫妻的戰(zhàn)場。夫妻有矛盾時，常會把孩子拉進(jìn)來，父母常常追問孩子：你是支持我還是支持對方的？那么孩子就會變成夫妻各自結(jié)盟的爭奪對象，這就是說的孩子成為夫妻的戰(zhàn)場。

不僅孩子容易變成夫妻的一個戰(zhàn)場，孩子的病也很容易成為親子之間的戰(zhàn)場。

我們之前的病房有一個厭食癥個案，一個16歲的女孩。她發(fā)病之前蠻好的，成績很好，對自己的要求也很高，非常符合典型的厭食癥女孩所有的特征。

厭食癥女孩在發(fā)病之前基本上都是完美的孩子，成績很好也很乖很聽話。她父母都是中學(xué)的老師，她爸爸常常很晚回家，在學(xué)校加班。

現(xiàn)在中學(xué)老師都很辛苦，但奇怪的是她爸爸從周一到周五每天晚上都加班。

太太的說法是每天晚上十點(diǎn)后回家，在看學(xué)生自習(xí)，因?yàn)樗前嘀魅巍５翘f，他其實(shí)不是每天需要看的，雖然他是班主任。但是這個爸爸給出很多理由，都是聽起來說得過去的理由。她媽媽也是中學(xué)老師，就是上完班就回來了，全力照顧女兒，同時還有個外公老年癡呆前期的老父親需要照顧?；旧鲜菋寢屧谡疹欂?fù)責(zé)孩子的生活學(xué)習(xí)一切事務(wù)，因此這個媽媽就會變得脾氣特別急躁，會跟這個女兒經(jīng)常不斷的有沖突，當(dāng)然她一定也很容易變成一個嘮叨的媽媽和充滿抱怨的妻子。同時她管她女兒也管得很嚴(yán)。

這樣的狀況持續(xù)了幾年，到這個女兒到青春期了以后。她就很快出現(xiàn)了一些進(jìn)食的問題，迅速的瘦下來，一度發(fā)生昏厥。但是她瘦下來之后，非?？斓刂苯訋砑彝サ母淖?，就是爸爸回來了，因?yàn)榕畠合萑脒@么危險的狀況。

父親就放棄加班，甚至于有一段時間他請長假回來帶女兒四處求醫(yī)。所以大家可以看出來，從家庭系統(tǒng)視角來看，這是典型的三角化，對嗎？女兒幫媽媽很成功地把爸爸拉回來了。

有一次家庭訪談時，我跟她說，這么好啊，你這個藥這么有效。那你會不會舍不得放下，因?yàn)樗孟袷悄阏业降淖钣行У乃帯?

她說，有時候我會這樣想，我也擔(dān)心，好像我一好了，回去之后我爸爸是不是又回去學(xué)校，又不回家了。

前面的例子可以解釋——在三角化模式下，當(dāng)癥狀因?yàn)槠湓诩彝ハ到y(tǒng)中具備的功能而被維持時，那帶有癥狀的這個孩子的治療動機(jī)在一定水平上就會降低。

那怎么辦呢？爸爸不是回家了嘛，那看起來好像非常好，那這個孩子不就不愿意改變動了，完全沒有動力了嗎？

但是伴隨而來的，當(dāng)父親回家之后，其實(shí)夫妻之間的沖突仍然是在的，但是他們并不是說直面自己的沖突，就像前面所說的回避沖突的特征。

父親因?yàn)楹⒆由霈F(xiàn)危機(jī)回來了，所以夫妻兩人的焦更集中在孩子或者說孩子的癥狀上面。結(jié)果是先前只是媽媽盯著孩子，你今天吃了半碗飯還是一碗飯，你吃肉沒有，你有沒有偷偷催吐，盯很緊。爸爸回來之后就變成兩個人一起盯很緊，這是夫妻之間他們最能夠保持一致攜手合作的地方。這看起來是一件好的事情，對嗎？至少夫妻可以合作了。

但是大家不要忘了，厭食癥的發(fā)病人群大多數(shù)處于青春期，這里這個病例也是青春期女孩，而且常常病人對生活的自我控制感往往是個核心問題。

當(dāng)他們的夫妻沖突，轉(zhuǎn)化為親子教養(yǎng)問題的時候，它就很容易變成一個親子間控制與反控制的沖突，經(jīng)常會有一個拉鋸戰(zhàn)。當(dāng)這個孩子想有什么要求不能滿足時或?qū)Ω改缸顟嵟瓡r。他最容易做的是什么？不吃飯，她知道傷害自己身體是對父母最大的打擊。

那么他意識到這種模式時，是否好好配合治療就成為她與父母之間的戰(zhàn)爭的最有力的武器。

這個女孩在病房里反復(fù)進(jìn)出了大概有至少三次，歷時四年多。這是一個很漫長的過程，這個過程她的狀況各種起伏不定。有的時候治療進(jìn)展很好，突然有一天她就說，我不治了，放棄了，你們送我去封閉病房好了。工作人員去問為什么，就發(fā)現(xiàn)在這之前她跟父母之間發(fā)生了非常大的沖突，父母一直說你再不好好吃飯就把你送到封閉病房去。孩子說我已經(jīng)很努力了，你們不信任我。這么不信任我就算了，我就破罐破摔，進(jìn)哪里隨便你們。兩相爭執(zhí)之下，治療本身已經(jīng)變成了一個親子之間博弈的東西。這個女孩知道她可以祭出的最大招，就是把自己弄到讓父母最擔(dān)心的境地，他們就會妥協(xié)。

那么在這樣一個狀況下，我們作為治療師該怎么辦？

回到結(jié)構(gòu)式家庭治療的基本處理手法。

我們說的這樣一些特點(diǎn)，實(shí)際上是反映了心身疾病家庭典型的一種模式。

對家庭結(jié)構(gòu)中與失功能相關(guān)的一些特征進(jìn)行重新界定和相應(yīng)的調(diào)整是基本的處理方向。

當(dāng)家庭成員之間呈現(xiàn)糾纏的關(guān)系模式時候，我們最基本的原則，就是在家庭面前呈現(xiàn)這個模式，把這個模式活現(xiàn)出來，讓他們意識到這樣一個模式的存在，并且意識到這樣一個模式跟孩子的病是有關(guān)的。

就像前面舉的那個病例，通過慢慢探索和編織的過程，然后讓家庭意識到這個病看起來是跟父母相處的狀態(tài)有關(guān)的。

我們最開始呈現(xiàn)這個過程的時候，家庭成員們也很驚訝，好像覺得不太能理解，但是等你給他們時間和空間去想的時候，他們會發(fā)現(xiàn)看起來好像真是這樣，好像這個孩子是為我們父母生的病。

這個模式你呈現(xiàn)出來了然后被他們接受了之后，他們就會去考慮說，我們確實(shí)是要重新調(diào)整一下，以前我們認(rèn)為女兒只要吃藥就好了，好像現(xiàn)在才弄明白，她這個病是跟我們之間的問題有關(guān)系，那我們可能是要去處理我們之間的關(guān)系。

接下來我們會一起討論如何去調(diào)整和界定他們的邊界。夫妻之間的問題，如果夫妻自己不直接面對，孩子就會越過邊界去幫忙，這樣癥狀就會繼續(xù)發(fā)揮它的功能，孩子要放棄它就會有阻礙。要讓孩子退回到她自己的位置，一種途徑就是夫妻搞定自己的事情。

同時我們也會從另一個方向去嘗試推動孩子放棄疾病，就是推動她靠近自己的世界。

青春期孩子的世界是朝向外部的，所以我們在臨床里面很常用的方法就是會不停地跟這個孩子談她的學(xué)校生活，她的朋友，以后想做什么，有什么樣的特長，她的社會交往，了解她外面的世界是怎么樣。

其實(shí)這個交談的過程，就是不斷推動他從糾纏的家庭結(jié)構(gòu)里面分化出來的過程，同時也是在提升她放棄現(xiàn)在“疾病”這個武器的動力，鼓勵她找到新的比較健康的武器。

另外一方面，我們討論疾病當(dāng)下的獲益時，會著重討論疾病獲益的另一面，就是它雖然把父母拉攏了，但是孩子自己承受的代價是什么，她因此付出的代價是什么。

任何事情都兼有好與不好的方面，我們想要提升她的改變動力，希望她放棄這樣的一個行為，我們就一定抓住它不好的方面，一邊我們是用外部的世界去拉她出去，另外一邊，我們不斷地去談現(xiàn)狀里卡在父母之間的痛苦和不良后果，借此推她出夫妻子系統(tǒng)。

比如我們會問她你這樣子幫你爸爸媽媽，你辛不辛苦？你有多辛苦？你可以給我講講看嗎？這個辛苦在過去是怎么影響你的？等等。所以這些一方面是在做家庭結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作，但是同時也是在做患者改變動力提升的工作。

如果“疾病”成為親子間的戰(zhàn)場，我們又可以如何處理？

我們的臨床經(jīng)驗(yàn)之一，是通過討論去調(diào)整家庭的權(quán)力分配。

我剛剛講的這個案例，父母因?yàn)檫@個孩子很著急，所以他們就全權(quán)掌掌管了這個孩子治療的問題。

比如做什么治療，什么時候出院，什么時候要把她送去封閉病房。

因?yàn)楹⒆釉?jīng)在封閉病房有過創(chuàng)傷體驗(yàn)，很怕再進(jìn)封閉病房，父母就把封閉病房當(dāng)成了一個對她不配合當(dāng)下治療的懲罰。

但是親子關(guān)系不同于其他人際關(guān)系之處在于，對孩子的懲罰往往也是對父母的折磨。

所以當(dāng)父母把它當(dāng)成一個懲罰時，其實(shí)同時也成為這個孩子的武器，這樣他們的焦點(diǎn)就會偏離治療本身。這種情況下，我們就會通過與家庭一起討論這個權(quán)利分配問題。

討論的核心并非是要不要送孩子去封閉病房，而是家庭成員協(xié)商約定患者的病情有什么樣的發(fā)展?fàn)顩r可以繼續(xù)留在開放病區(qū)，什么樣的情形下需要轉(zhuǎn)去封閉病房。這樣可以完成一個轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)換病房與否不只是父母的一個決定，而是某種意義上是由患者自身決定的。

這樣就部分的決定權(quán)交回給孩子本身。

因?yàn)槲覀兦懊嬷v的，控制感是厭食癥患者的核心心理主題之一。對患者本身的有條件的“賦權(quán)”，也是對癥狀的“去功能化”的過程，因而就降低了患者因要對抗父母而放棄改變癥狀的可能性。當(dāng)然這個交還權(quán)力的過程還會配合其他一些相應(yīng)的醫(yī)療的措施，不是說簡單的把醫(yī)療決定權(quán)全盤交回患者。

以上是我們從家庭系統(tǒng)內(nèi)部的互動，來討論厭食癥的治療動機(jī)的問題。

接下來我們會從另外一個角度，醫(yī)患互動關(guān)系進(jìn)行討論。

在家庭治療過程中，治療師跟家庭的互動，也不可避免卷入成為家庭動力的一部分。作為治療師的你，在治療室里實(shí)際是這個系統(tǒng)的一部分。所以我們發(fā)現(xiàn)，很多時候，家長跟治療師之間的互動，也會影響這個孩子的治療動機(jī)。

為什么這么說呢？舉個例子。

如果這個孩子是患者，家長見到醫(yī)生時，他會刻意討好你，要用很多不同的方式希望跟你建立關(guān)系。甚至他希望跟你建立一種私立聯(lián)系，比如說他是托誰誰介紹來的，或者是大家是同鄉(xiāng)，或者他給你送一些禮物，請你吃飯，甚至有些有“能力”或“資源”的父母會邀約你去他權(quán)力所轄范圍去游玩等等。

我們發(fā)現(xiàn)，這種情況可能是與孩子的治療動機(jī)相關(guān)。

我曾經(jīng)有過一個厭食癥患者，是個女大學(xué)生。她的父母是政府的官員。

開始是我單獨(dú)見這個女孩，因?yàn)樗改冈谕獾?，她跟我的治療關(guān)系很好。她也認(rèn)同自己的問題與其家庭關(guān)系密切，因此若干次個體治療后她的父母應(yīng)邀來開始第一次家庭治療。開始一切很順利。她的父母也表達(dá)了剛剛我們說的很多“盛情好意”，表示很認(rèn)同家庭治療和治療師，愿意繼續(xù)配合治療。

但奇怪的是，這次家庭治療之后，這女孩就跟我們失聯(lián)了，怎么也找不到她。一年多以后，她又突然出現(xiàn)，希望繼續(xù)治療。我問她為什么之前為何突然失聯(lián)。她很清楚地跟我講，“我過去一直到大學(xué)為止都是由父母安排了我的一切，我特意讀了外地的大學(xué)希望可以脫離他們一些。那天他們一起來見你的時候，我覺得你跟他們關(guān)系很好，這讓我很不舒服?！?

用治療師的語言來說，她覺得父母與治療師之間這種“密切”得互動意味著可能形成有一個新的“管理”她的同盟，這就激活了她過去的記憶，同時也在重復(fù)她原本的家庭系統(tǒng)內(nèi)的互動模式。那么，在這個情形下，她一定是會有阻抗的。

在這樣的情況下，我們應(yīng)該怎樣處理。

首先，治療師本身要對這部分有足夠的敏感，對治療動機(jī)的家庭系統(tǒng)動力視角有一定的了解和敏感性；

其次，要對這個人際交往模式的文化也要有敏感性。這樣你才能意識到這些互動與動機(jī)問題的相關(guān)，不至于像當(dāng)初我那樣要花一年多的時間，才意識到兩者之間的連結(jié)；

接下來做的，其實(shí)跟其他家庭治療的討論原則是一樣的，只不過重點(diǎn)是跟家庭去呈現(xiàn)并澄清這樣一種結(jié)盟關(guān)系。

同時我們在整個治療過程中一定要不停地提醒自己去反思，我是不是建立了一個比較均衡的聯(lián)盟關(guān)系。

4與厭食癥家庭工作的另外幾種模式

目前結(jié)構(gòu)式家庭治療治療厭食癥的文獻(xiàn)是最多的，也是歷史最悠久的。

但現(xiàn)在國際上對厭食癥的家庭治療，是在不斷地發(fā)展的。

因?yàn)殡y治，所以全世界的專家們、各種各樣的流派都在治療這一疾病。

我在今年的7月份和8月份，到了美國加州大學(xué)圣地亞哥分校訪學(xué)，在那里一個月時間當(dāng)中，我就看到他們的治療，已經(jīng)超越了結(jié)構(gòu)式家庭治療的階段。他們的一種新的模式，就是以家庭為本的治療模式。

4.1 家庭為本的治療模式

家庭為本的治療模式，產(chǎn)生于上個世紀(jì)80年代的英國Maudsley醫(yī)院，這家醫(yī)院在治療厭食癥方面有很悠久的歷史。

他們?yōu)槭裁匆眠@樣的一種以家庭為本的方式去治療呢？它其實(shí)不是一種治療，它不像結(jié)構(gòu)式治療是一個流派，它是一種治療模式，是一個治療理念。

“家庭為本治療”的基本理論

第一，青少年深深地根治于家庭，如果家長如果能直接參與治療，將對療效對起到關(guān)鍵的作用。

第二，該理論認(rèn)為，為什么出現(xiàn)這個問題，只是青少年在發(fā)展階段當(dāng)中被神經(jīng)性厭食癥困住了，所以我們就去關(guān)注他的發(fā)展問題；既然青少年是在家庭當(dāng)中，針對這個發(fā)展問題，那就需要父母一起去幫助這個青少年去完成這個發(fā)展當(dāng)中的常見問題。所以這個理念就是共同幫助青少年去發(fā)展，成為治療的關(guān)鍵所在。他們提出這樣的理念后，就對所有的厭食癥的病人開展以家庭為本的治療模式。

之前治療神經(jīng)性厭食癥的多個理論，都對這種治療模式產(chǎn)生了重要影響，包括傳統(tǒng)模式的家庭治療、結(jié)構(gòu)式家庭治療、策略式家庭治療、米蘭系統(tǒng)式家庭治療、女性主義理論等等，這些都對神經(jīng)性厭食的家庭為本治療模式產(chǎn)生了重大的影響。

大家可能會很好奇，原來這么多的模式都可以治療神經(jīng)性厭食癥，我給大家介紹一本書——《進(jìn)食障礙》，我們在這本書中對各個家庭治療流派治療厭食癥做了一個綜述。

“家庭為本的治療模式”有哪些特點(diǎn)呢？

首先，因?yàn)榛颊邲]有辦法控制他們的進(jìn)食行為，他們完全被進(jìn)食障礙所控制住了，因此，我們治療師就不能把這樣的青少年當(dāng)成是一般的青少年，他們不具有正常青少年的相應(yīng)功能，他們的行為方式只是像孩子一樣，例如一個青少年厭食癥雖然有16歲，但是實(shí)際上他的行為方式、對自己的飲食管理方式完全不像16歲、僅像6歲，所以家長這時要把這個孩子當(dāng)成是6歲。

其次，既然這個孩子他已經(jīng)喪失了對飲食的控制，所以我們治療師希望通過幫助父母，能夠來加強(qiáng)父母對孩子飲食的控制，來改變青少年的這樣一個狀況，孩子不愿吃飯時父母不能把他們當(dāng)成大人，必須去管理孩子的飲食。

第三，強(qiáng)調(diào)治療師應(yīng)該把焦點(diǎn)放在體重恢復(fù)上。因?yàn)闋I養(yǎng)太重要了，如果長期的營養(yǎng)不良、低體重的話，會造成死亡。

恢復(fù)患者的營養(yǎng)必須是治療的首先問題，不能因?yàn)榛颊哂行睦韱栴}，你就只關(guān)注他的心理，不關(guān)注他的軀體問題。

所以在這一點(diǎn)，“家庭為本的治療”跟“結(jié)構(gòu)式家庭治療”很不一樣：結(jié)構(gòu)式家庭治療關(guān)注疾病的產(chǎn)生與維持這些家庭動力問題；而家庭為本的治療，把孩子不吃飯這個問題，看成是一個急需解決的問題，治療重點(diǎn)放在青少年進(jìn)食問題的改善上面。

讓父母跟治療師一起工作的重點(diǎn)就是，怎么讓這個孩子能夠吃飯，如果孩子每一餐都能夠正常吃，他的體重增加、營養(yǎng)改善，那么伴發(fā)的抑郁、焦慮、強(qiáng)迫等癥狀也會得到改善；營養(yǎng)不良導(dǎo)致的軀體并發(fā)癥的問題，輕度的并發(fā)癥其實(shí)不需要用藥，在他營養(yǎng)改善了以后就可以逆轉(zhuǎn)。

所以家庭為本的治療模式強(qiáng)調(diào)不要被別的東西分心，不去處理家庭溝通與互動問題，而先去處理孩子吃飯這件事情。這樣，最終可能讓他恢復(fù)營養(yǎng)，讓他慢慢能夠從這個疾病當(dāng)中解脫出來。

所以，家庭為本的治療的工作重點(diǎn)，跟結(jié)構(gòu)式家庭治療很不一樣。

“家庭為本的治療模式”的設(shè)置與任務(wù)

在不同階段的設(shè)置和主要任務(wù)不一樣，它分三個階段。

第一個階段的設(shè)置：每周一次，主要的任務(wù)完全聚焦在孩子的飲食障礙。

我在美國進(jìn)食障礙項(xiàng)目看到，治療師會去關(guān)注父母跟孩子進(jìn)餐時的互動，記錄下來。通過堅(jiān)持不斷地要求父母指導(dǎo)孩子進(jìn)食，強(qiáng)化父母聯(lián)盟，鼓勵父母一起合作讓這個孩子能夠吃飯，其他都不重要，不管家里多少矛盾沖突，只要能夠在這件事情上合作，因?yàn)樽尯⒆映燥埵亲钪匾摹?

治療師需要鼓勵父母積極照料孩子，而不要因?yàn)楹⒆硬怀燥堫^疼、不知所措，或撒手不管，或只是整天唉聲嘆氣，因?yàn)檫@些狀態(tài)都會影響孩子吃飯。父母需要積極地去照料他們的孩子。治療師不責(zé)備父母，不會說他們的家庭功能出了問題，他們的夫妻關(guān)系出了問題，治療師不強(qiáng)調(diào)這些方面。

第二個階段的設(shè)置：兩、三周一次，甚至一個月一次。

什么時候開始？第一個階段，我總結(jié)為厭食癥患者跟父母斗志斗勇、沖突的階段，而到了這個第二階段的時候，這個孩子開始妥協(xié)了，他可以乖乖地按照飲食的規(guī)范吃飯了，開始增加食物的攝入，體重也有穩(wěn)定的增加。家庭也因?yàn)楹⒆芋w重增加壓力減輕了，開始放松一點(diǎn)了。這個階段的主要任務(wù)是幫助孩子繼續(xù)穩(wěn)定地體重增加，重獲健康；討論的話題可以更廣泛，只要與父母如何保證孩子體重增長相關(guān)。

第三階段，當(dāng)孩子的體重得到穩(wěn)定，基本上已經(jīng)達(dá)到了正常的體重后，我們就開始來處理他們家庭內(nèi)部的互動、溝通的問題，比如說青少年如何與父母建立健康的關(guān)系，如何跟父母進(jìn)行溝通，如何去發(fā)展他們個體的獨(dú)立性的問題，包括建立合適的家庭界限問題、等級問題，等等，這些都可以在第三個階段去處理。

這個階段父母要為孩子未來離開家庭做準(zhǔn)備。

Maudsley的以家庭為本的治療模式，其實(shí)我在剛接觸時是很觸動的。

多年來，結(jié)構(gòu)式家庭治療的理念對我們的影響很大，認(rèn)為患者厭食癥是家庭問題所致。

我們工作人員進(jìn)行討論的時候，常常會談到媽媽有問題、爸爸有問題；可是我在美國進(jìn)食障礙項(xiàng)目組訪學(xué)的時候，我發(fā)現(xiàn)治療師即使私下里討論，他們常說的話是“這個媽媽太不容易了”、“這個爸爸太厲害了，很不錯”、“爸爸、媽媽都太不容易了”，所以我發(fā)現(xiàn)那里工作人員跟家庭合作得特別好，不太聽到他們?nèi)ヅu爸爸媽媽。

我們理性上也知道不要去批評爸爸媽媽，家庭治療師都知道，我們應(yīng)該跟家庭合作，我通常不會當(dāng)著父母的面去批評他們；可是我們私下里討論時，還是覺得爸爸媽媽有問題，原因就是我的內(nèi)在的理論沒有改變。

美國的治療師為什么背后都從來不說爸爸媽媽有問題？因?yàn)樗麄冋娴牟挥X得這個病都是爸爸媽媽造成的，他們的理論是“厭食癥是一個大腦的疾病”，他們在做家庭教育時，和病人家屬解釋該病是多因素的復(fù)雜疾病。

這個在我們家庭治療里面叫什么技術(shù)？外化技術(shù)，我們現(xiàn)在把這個問題歸為是一個病，所以我們要跟爸爸媽媽、治療師，包括病人，要聯(lián)合起來共同去對付那個病，管好吃飯，管好體重。這樣之后父母就不會那么內(nèi)疚。

如果我們的理論是父母導(dǎo)致疾病，雖然我們沒有直接批評他們，但是我們內(nèi)在的那個理念會影響我們和家庭的互動，父母也會感知到我們對他們的批評。所以我們一定要從內(nèi)心里改變原來的理論，理論改變之后，就不會意識或潛意識地去貶低他們，去降低他們的能量。

如果我們都能夠覺得爸爸媽媽都已經(jīng)很不容易了，這個問題不是爸爸媽媽的問題，是多因素的，是跟大腦、神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的疾病，再加上后來的環(huán)境因素，是基因跟環(huán)境相互作用的產(chǎn)物，這樣去想的話，你就不會去批評爸爸媽媽了。

4.2 多家庭治療

多家庭治療也是在醫(yī)院中發(fā)展起來的，就像我剛才說的，臨床工作中醫(yī)務(wù)人員其實(shí)不太喜歡厭食癥的爸爸媽媽介入，因?yàn)榘职謰寢層薪箲]和控制等等的問題，醫(yī)務(wù)人員有意無意把他們看作是孩子疾病的罪魁禍?zhǔn)?，覺得治療時應(yīng)該把患者和他們分開來，甚至還合理化地認(rèn)為，住在醫(yī)院里爸爸媽媽不要進(jìn)來，最好只在我們允許的時間才可以來探視，目的是什么？目的是“我們可以讓患者斷奶”，其實(shí)這不免也有我們合理化的解釋在里面，我們說“這是為了幫助這個孩子成長”，有也是有一部分作用，但是也要看是在什么階段，這個時候是不是到了干預(yù)這個孩子成長的階段了。

我們的確也看到，爸爸媽媽太焦慮了，他總是干擾醫(yī)務(wù)人員的治療。

我們明明要求孩子定時定量完成我們規(guī)定的每一餐的進(jìn)食量，可是那個孩子回到房間之后，就吵他的父母，“我吃不下了！”“你為什么把我弄在這里來住院？”于是爸爸媽媽就會下一餐前偷偷溜到孩子吃飯的治療室里，把孩子的飯菜弄掉一點(diǎn)，所以他們干著跟我們的要求相反的事。

甚至只要這個病人一吵一鬧，爸爸媽媽就滿足他們，病人說“我天天悶在這個病房受不了，我要出去我要走走，我要出去玩一玩?！?

其實(shí)之前我們對患者說過“你這個階段體重太低了，出去活動有危險，而且你出去活動你的消耗會影響你增加體重?！倍职謰寢屢?yàn)楹⒆郁[，孩子對他們說“你再不帶我出去，我就出院，我就不住了……你再讓我吃我就跳樓！”

這些話其實(shí)對父母的壓力是很大的，父母于是很焦慮，有的父母就會妥協(xié)、去滿足這樣的孩子，理解吧？所以他們偷偷把孩子的飯弄掉一點(diǎn)、帶著孩子外出逛街等等。所以這些情況會讓臨床工作者很頭疼，臨床工作者不免認(rèn)為“你們這樣做不對的，我們才是最好的?！薄拔覀儗Υ愫⒆拥姆绞?，我們才是最理解她的，我們是有要求的，我們比你們爸爸媽媽做得好。”

當(dāng)工作人員這樣認(rèn)為時，言行不免就在傳遞著這樣的信息，所以為什么有的父母在孩子的治療其實(shí)還沒有到時間時，就趕快帶著孩子離開病房了？因?yàn)樗麄兣聦⒆邮Э?，怕孩子被醫(yī)務(wù)工作者“操控”了，所以父母很焦慮，完全不聽我們的勸告就帶著孩子出院了，其實(shí)反映著他們潛在焦慮、不安全感。

我們也看到，有的孩子一出院之后體重就急劇下降，更證明了父母是失敗的。所以要解決患者出院后體重迅速下降的問題，于是英國的臨床工作者就決定讓父母能夠更多來參與治療，就有了家庭為本的治療。

但如果只是單家庭的方式，依然還是有部分的厭食癥患者效果不好，于是他們開始把多個家庭放在一起，最多的時候可以是十個家庭，十個家庭一起來做治療。

為什么這樣做？因?yàn)檫@樣的話，有更多的資源，家庭成員的資源通過家庭內(nèi)和家庭間的溝通得到更充分的利用，所以這就是它的一個理念。

關(guān)于多家庭治療的理論基礎(chǔ)，有家庭系統(tǒng)理論、團(tuán)體動力理論、資源取向理論。

對于多家庭治療的設(shè)置，這里簡單地介紹一下，它最少可以是三個家庭，最多可以是十個家庭。工作時既有把所有家庭放在一起治療的方式，又有把家長和子女分開來的方式，也就是家長們在家長團(tuán)體、子女們在子女團(tuán)體。

我在美國看到，有時是所有人一起的大團(tuán)體治療，有時這邊是家長團(tuán)體、那邊是青少年團(tuán)體，同時開展；此外，當(dāng)中也會穿插一些個別家庭治療。所以多家庭治療不是所有的家庭總是在一起的，還會穿插其它形式，這些可以提升父母對孩子的理解，讓孩子們提升掌控感。有的時候會進(jìn)行家譜圖討論，以某一個家庭為模板，然后和其他的家庭共同去分享、進(jìn)行團(tuán)體討論。

午餐是多家庭治療非常有特色的治療，當(dāng)然不同地方有不同的方式。

在倫敦，午餐是各家庭父母和孩子一起進(jìn)行的，從一起選購食品到準(zhǔn)備食物并用餐，從挑選食物開始，青少年和父母的沖突就可能開始呈現(xiàn)出來。在美國看到工作人員事先準(zhǔn)備好午餐，有幾個品種，午餐開始時先由父母幫孩子挑午餐，這個當(dāng)中你就會看到，有的父母開始擔(dān)心孩子會不會吃這個，應(yīng)不應(yīng)該給他吃那個？他們很矛盾，而有的父母就很果斷很堅(jiān)決給孩子挑選食物，工作人員從中就可以觀察到他們的心理變化。接下來繼續(xù)觀察，當(dāng)父母拿了午餐跟孩子一起進(jìn)餐，可以觀察其間的互動。有些機(jī)構(gòu)還會把他們的進(jìn)餐過程錄像，過后進(jìn)行團(tuán)體討論，讓父母看看他們跟孩子一起吃飯當(dāng)中存在什么問題，通過團(tuán)體討論，相互反饋，利用每個家庭不同的資源，就會發(fā)現(xiàn)很多的問題。

很多家庭這樣一起治療的這種方式，優(yōu)勢是什么？

顯而易見，這么多家庭在一起，父母就看到不只是自己一個孩子有厭食癥的問題，很多家庭原來都和我們一樣。所以他們首先擺脫了那種孤立無援感。

第二，擺脫了對醫(yī)務(wù)人員的依賴，我們這里的病人是很依賴醫(yī)務(wù)人員的，他們把所有的這些壓力都放在醫(yī)務(wù)人員身上，“你們幫我治療我的孩子”?？墒侨绻嵌嗉彝サ脑?，這種模式是我們相互學(xué)習(xí)，原來我們每個人都有經(jīng)驗(yàn)，而不是僅僅向工作人員學(xué)習(xí)。

第三，可以幫助家庭消除病恥感，建立安全感，原來這個問題也不是像我們原來想象的那樣，好像都是我們父母的問題，不見得，原來因?yàn)楹⒆佑袉栴}、父母感覺很羞恥，不敢和親朋好友說的，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)不是我們一個家庭有。

第四，可以幫助家庭更好地把這個疾病“外化”。

第五，通過相互比較和交流，更容易接受別的家庭給予的反饋。

第六，家庭逐漸重新找到自己的資源，發(fā)展出適合自身的解決辦法。

如果門診治療的強(qiáng)度不夠，患者、家庭又不愿意住院治療，就可以采用多家庭的方式在門診開展較深度的治療，多家庭治療就是介于門診治療和住院治療之間的一種方法。

厭食癥它是一個難治性的精神障礙，所以一定是需要綜合性治療的，家庭治療只是其中的一部分，家庭治療是青少年厭食癥循證最多的療法，應(yīng)該作為厭食癥的常規(guī)治療。那么結(jié)構(gòu)式家庭治療，可以用于厭食癥治療動機(jī)的改變，而以家庭為本的治療模式，可以用于改變患者的病理性進(jìn)食行為，讓父母幫助孩子正常飲食，多家庭模式可以提升患者的自我控制感，讓他們獲得更多的資源。

今天的介紹只是一小部分，更詳細(xì)的內(nèi)容請參考我們團(tuán)隊(duì)近年來出的一本書《進(jìn)食障礙》（陳玨主編），這本書中里面有各個家庭治療流派對厭食癥、進(jìn)食障礙治療的介紹。

另一本書是我們徐文艷老師的，《生理-心理-社會視角下的心理治療動機(jī)——以厭食癥為例的個案研究》（徐文艷著），這是徐文艷老師在香港中文大學(xué)畢業(yè)時的博士課題的成果。

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